Виды внутрисуставных инъекций, особенности их применения:

Разберем основные методы локальной инъекционной терапии, их сочетание, особенности применения при различных заболеваниях суставов, сухожилий, позвоночника.

Гиалуроновая кислота

Введение экзогенного гиалуроната натрия в полости суставов. Говоря простыми словами – «введение в сустав гиалуроновой кислоты». Наиболее распространенная методика инъекционной терапии при лечении остеоартроза. В основе метода – восстановление сниженных или утраченных свойств синовиальной жидкости, улучшение её вязких и упругих характеристик. Снижение качества синовиальной жидкости повышает риски и динамику повреждения хрящевой ткани, способствует развитию болевого синдрома. Неоднократно доказано, что введение экзогенной гиалуроновой кислоты не обладает отрицательной обратной связью, то есть не замедляет и не блокирует выработку эндогенной гиалуроновой кислоты, а наоборот оказывает благотворное влияние на синтез собственной гиалуроновой кислоты. Ряд исследователей обращают внимание не только на уменьшение болевого синдрома, увеличения объёма движений, выносливости суставов, но и на снижение потребности в хирургическом лечении (эндопротезирование сустава) или отдаление сроков проведения операции по замене суставов. Таким образом, применение препаратов гиалуроновой кислоты возможно практически при всех стадиях остеоартроза. Выбор препаратов в настоящее время крайне велик. В практике травматологов-ортопедов активно применяются курсовые методики, при которых относительно небольшие объёмы и концентрации гиалуроновой кислоты вводятся за цикл из 3-5 инъекций, так и методы, при которых производится однократное введение большого объёма концентрированного препарата. С развитием технологий производства, биологического синтеза и последующей очистки, появилась возможность изучить и внедрить в практику препараты солей гиалуроновой кислоты с различным диапазоном молекулярной массы. Так, молекулы со средней и средне-низким молекулярным весом способствуют более раннему купированию болевого синдрома, «тяжелые» молекулы гиалуроновой кислоты направлены на более длительную стабилизацию состава и свойств синовиальной жидкости и более длительную защиту сустава, поэтому выбор препарата, количества инъекций, их частоту доктор травматолог-ортопед осуществляет совместно с пациентом, опираясь на клинические проявления, жалобы и объективную диагностику (как правило, сочетание рентгеновских методов и магнитно-резонансной томографии).

PRP-терапия

Дословный перевод – обогащенная тромбоцитами плазма (plated rich plasma). Пожалуй, введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в полость сустава, околосуставные ткани и даже кость, является второй по распространенности инъекционной методикой при лечении ортопедических заболеваний. И действительно, при остеоартрите в патологический процесс включаются как хрящевая ткань, так и капсула сустава, синовиальная оболочка, связочный и сухожильный комплекс, окружающий сустав, субхондральная костная ткань, поэтому важно оказывать терапевтическое воздействие на все описанные выше анатомические структуры. Технология метода достаточно проста, для того, чтобы инъекции PRP можно было проводить в амбулаторных условиях. Производится забор небольшого объёма венозной крови от 5 до 15 мл (по аналогии с забором крови для лабораторной диагностики), в зависимости от методики и необходимого объёма для последующего введения, в специальную пробирку или шприц, которые содержат антикоагулянт (вещество, препятствующее образованию сгустков крови), разделительный гель-буфер, после чего полученная кровь центрифугируется при определенных режимах, как правило, около 5 минут, полученная в ходе цетрифугирования плазма и слой тромбоцитов используются для введения в ткани. Какие механизмы и эффекты используются при введении PRP в суставы и околосуставные ткани. Хондропротекция, то есть защита и стимуляция регенерации суставной хрящевой ткани, возможен благодаря тому, что тромбоциты совместно с активными веществами плазмы увеличивают активность хондроцитов (клеток, отвечающих за воспроизводство хрящевой ткани), увеличивают продолжительность жизни, а значит – и число хондроцитов. Противовоспалительный эффект, обусловлен воздействием на все три фазы воспаления за счёт более чем 8 видов факторов роста, содержащихся в PRP. Лубрикативный эффект, эффект, схожий с воздействием гиалуроновой кислоты: дело в том, что вязко-эластичные свойства PRP схожи со свойствами нормальной синовиальной жидкости. Подводя итог по применению инъекций PRP, важно отметить, что данная методика используется при более ранних стадиях: остеоартроза, когда сохраняется репаративный ресурс суставных тканей, широко описана эффективность внутрисуставного введения PRP при внутрисуставном введении пациентам с хондромаляцией, контузионными отёками костной ткани, с начальными стадиями остеонекроза; возможно введение PRP в околосуставные ткани при таких проявлениях, как:

• тендиниты
• капсулиты
• различные энтезопатии (например, «локоть теннистста», «локоть гольфиста»)
• лигаментиты (повреждения связочного аппарата, возникшие в следствии недавних травм или на фоне хронических изменений в суставах)

Так же PRP-терапия может быть использована при активной тактике реабилитации при консервативном (безоперационном) лечении травм или в послеоперационном периоде для ускорения сроков восстановления. Для усиления хондропротективного и лубрикативного эффектов возможно применение PRP-терапии в сочетании с препаратами гиалуроновой кислоты.

Кортикостероиды

Кортикостероиды (или противовоспалительные стероиды, вещества из группы гормонов, вырабатываемых корой надпочечников) – препараты, пожалуй, с самой длительной историей применения для локальной инъекционной терапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Препараты этой группы обладают выраженным противовоспалительным эффектом при пролиферативной и экссудативной стадиях воспаления, наиболее широко они применяются при таких состояниях, как:

• бурситы
• синовиты
• теносиновиты
• артриты, в том числе при ревматоидном артрите и других воспалительных артропатиях

Отсутствие при применении кортикостероидов хондропротективного и лубрикативного эффектов делают невозможным их использование в качестве единственного средства для локальной инъекционной терапии, но делают их незаменимыми для купирования стойкого острого воспалительного процесса в суставах и околосуставных тканях, при наличии абсолютных и относительных противопоказаний для назначения таблетированных или инъекционных форм нестероидных противовоспалительных препаратов и при недостаточном эффекте от использования местных форм в виде кремов, гелей и мазей. Введение кортикостероидов сопряжено с возможным развитием нежелательных эффектов, поэтому решение об их использовании принимается только лечащим врачом. Зачастую перед использованием PRP или препаратов гиалуроновой кислоты показано применение кортикостероидов в качестве активного противовоспалительного этапа.

Коллаген

Препараты коллагена. В последние годы особое внимание уделяется повреждениям и воспалениям коллаген-содержащих структур сустава и околосуставных тканей (сухожилия, связки, мениски, хрящевые губы плечевого и тазобедренного суставов). При повреждениях вышеперечисленных структур значительно страдает межклеточный матрикс, содержащий коллаген, с связи с чем появилась потребность изучения влияния вводимого из вне коллагена на регенерацию связочного и сухожильного аппарата. Наибольший репаративный и противовоспалительный эффекты были выявлены у тропоколлагена I типа и именно его в связи с сочетанием с высокой степенью безопасности стали использовать в качестве основы препаратов для внутри и околосуставного введения при различных энтезопатиях, лигаментитах, посттравматических изменениях в сухожильно-связочном аппарате, а также в качестве альтернативы введению кортикостероидов. Активно применятся сочетание внутрисуставных инъекций препратов гиалуроновой кислоты и PRP с околосуставным введением Тропоколлагена I типа.

Гели на основе полинуклеатидов

Гели для внутрисуставного введения на основе полинуклеатидов. Полинуклеатиды – фрагменты молекул ДНК. В различных экспериментах In vitro и in vivo был доказан хондропротективный и репаративный эффект при введении гелей с полинуклеатидами за счёт повышения активности и увеличения числа хондроцитов (клеток хрящевой ткани, продуцирующих внеклеточный матрикс, обеспечивающий упругие и эластичные свойства хрящевой ткани. Использование полинуклеатидов отчасти схоже по своим эффектам с применением PRP для внутрисуставного введения, однако в отличие от применения PRP, методика не требует забора венозной крови (используется готовый предзаполненный стерильный шприц с гелем), нет зависимости от функционального состояния организма и «качества» аутоплазмы.

Внутрисуставные инъекции могут назначаться врачом травматологом-ортопедом в следующих случаях:

• болевой синдром в коленном, тазобедренном, плечевом, голеностопном суставе
• при развитии бурсита, синовита или тендинита
• при артрозах или артритах
• при гонартрозах
• при повреждении сухожилия, связки суставного хряща
• при туннельных синдромах
• при последствиях занятий профессиональным спортом

Противопоказания к проведению внутрисуставных инъекций:

• тяжелые сопутствующие заболевания, например, острый инфаркт миокарда, инсульт и т.п.
• гипотония
• сердечная недостаточность
• тяжёлые заболевания почек или печени
• тяжелое течение сахарного диабета
• возраст до 18 лет
• выраженные нарушения свертывания крови, гипокоагуляция
• воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции
• индивидуальная непереносимость или наличие противопоказаний к применению лекарственных препаратов, предлагаемых для введения в сустав

Как проводятся внутрисуставные инъекции:

Перед проведением внутрисуставных инъекций травматолог-ортопед проводит осмотр пациента, чтобы исключить возможные противопоказания к процедуре. Специальной подготовки перед проведением процедуры пациенту не требуется.

1. Манипуляции проводятся опытными врачами-травматологами Московской клиники в малой операционной (процедурном кабинете) с соблюдением всех требований асептики.
2. Препарат вводят внутрь сустава с помощью очень тонкой длинной иглы (стерильным одноразовым шприцем). Пациент при манипуляции практически не испытывает болевых ощущений
3. После проведения манипуляции на место пункции накладывается стерильная повязка. Ее можно снять спустя несколько минут, когда прекратится выделение крови в месте укола.

Максимальный эффект от внутрисуставной инъекции наступает спустя несколько часов-сутки. В течение нескольких дней пациенту необходимо по возможности пребывать в покое, уменьшить нагрузку на больной сустав.

Подводя итоги, хочется обратить внимание на то, что при оказании квалифицированной специализированной медицинской помощи  при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, практически для любого пациента можно подобрать сочетание методик локальной инъекционной терапии, с помощью которых удастся достигнуть стойкого продолжительного эффекта от лечения, скорейшего восстановления после хирургического лечения или отсрочки оперативного лечения; профиль безопасности современных препаратов и медицинских изделий высок, что позволяет проводить лечение пациентам с коморбидным фоном, таким как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, избыточная масса тела, системные воспалительные заболевания. Возможность проведения инъекционных методик амбулаторно, без длительного пребывания в клинике, а также широкий выбор препаратов расширяют возможности локальной инъекционной терапии практически для всех категорий пациентов.

Автор публикации: врач травматолог-ортопед Пустовойченко Николай Олегович. Стаж работы: 18 лет

Дата публикации: сентябрь 2023 г.